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2型糖尿病口服降糖药怎么选配？

我们知道2型糖尿病（T2DM）是一个需要终生治疗的慢性疾病，随着病程进展，单一药物治疗往往难以持续维持血糖达标，联合治疗是必然选择，也是当下主流的治疗方案。然而，面对种类繁多的口服降糖药物，如何根据患者的具体情况，选择机制互补、疗效协同且能规避风险的个体化联合方案，是临床医生日常实践中的核心决策难点。

《成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）》于2025年8月1日在《中华内科杂志》2025年第64卷第8期正式发布，正式回应这一迫切需求。

本文将对该共识进行详细解读，重点阐述其四项核心原则、联合治疗启动时机，并深度剖析备受推荐的二甲双胍+DPP-4抑制剂+SGLT-2抑制剂三联方案的适用场景与优势。此外，还对特殊人群的用药建议及固定复方制剂（FDC）的临床应用价值，以期帮助临床工作者更好地理解共识精髓，优化治疗策略，最终惠及广大患者。

一：联合治疗的四项核心原则

共识明确了口服降糖药联合治疗的四大原则，为临床决策提供了基本框架。这些原则强调全面评估、个体化治疗和综合管理的重要性。

1. 生活方式干预为基础：

无论采取何种联合治疗方案，生活方式干预始终是T2DM综合管理的基石（Ⅰ级推荐）。这包括医学营养治疗、规律体育锻炼、体重管理和糖尿病教育等基础措施。共识强调，药物治疗应与生活方式干预同步进行，而非替代后者。

2. 个体化治疗目标：

临床医生需要全面评估患者的血糖和并发症/合并症情况，结合患者的具体特征，制订个体化的血糖控制目标，并根据药物的作用特点选择不同的联合治疗方案（Ⅰ级推荐）。这意味着不同年龄、病程、并发症情况的患者可能具有不同的血糖控制目标。

3. 机制互补与风险最小化：

联合治疗的关键在于选择作用机制互补的药物，实现协同增效的同时最小化低血糖风险和其他不良反应。对于合并心肾疾病的患者，应优先选择具有心肾保护作用的药物；对于超重或肥胖患者，考虑具有减重作用的OAD；并尽可能简化联合治疗方案（Ⅰ级推荐）。

4. 降阶梯治疗可能性：

低血糖风险高的患者采取多种OAD联合治疗已实现血糖平稳达标至正常值时，可尝试通过减少联合用药的剂量或种类实现'降阶梯'治疗（Ⅱb级推荐）。这一原则强调治疗方案应随病情变化动态调整，避免过度治疗。

这些核心原则体现了现代糖尿病管理的精细化理念——从'一刀切'的通用方案转向基于患者个体特征、风险情况和偏好的个性化治疗策略。

二： 联合治疗的时机与起始策略

共识对联合治疗的时机提供了明确指导，强调早期干预和及时调整的重要性。

1 ：单药治疗不达标时

T2DM患者如果单药治疗血糖未达标，应尽早启动联合治疗，以维持血糖控制长期达标（Ⅰ级推荐）。研究表明，延迟联合治疗会导致血糖长期不达标，增加糖尿病并发症风险。共识建议，单药治疗3个月后HbA1c仍未达标者，就应考虑启动联合治疗。

2 ：新诊断患者

新诊断T2DM患者HbA1c≥7.5%或高于目标值1.5%时，推荐以二甲双胍为基础起始联合治疗，以更快实现血糖达标（Ⅰ级推荐）。对于新诊断且存在严重高血糖（HbA1c≥9.0%）的患者，可直接考虑起始联合治疗或胰岛素治疗（Ⅰ级推荐）。

值得一提的是，共识特别针对二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案的应用场景提供了详细指导。对于HbA1c≥9.0%或高于目标值1.5%的新诊断T2DM患者，可考虑初始启用这一三联方案，以更快速持久地控制血糖（证据级别：A级；推荐强度：推荐）。对于7.5%≤HbA1c<9.0%的新诊断T2DM患者，综合考量有效性、安全性、持久性和降糖外获益后，建议部分患者可初始启动这一三联治疗，血糖达标后根据临床需求决定是否降阶梯治疗。

3 ：合并心肾疾病患者

对于合并心肾疾病或CVD高风险的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，推荐治疗方案中应包含具有心肾获益证据的降糖药物（Ⅰ级推荐）。这一建议与国际最新指南一致，反映了糖尿病管理从单纯血糖控制向全面心血管风险管理的转变。

表：不同人群联合治疗的起始策略

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四：各类联合方案的适用人群与药物选择

共识系统回顾了各类口服降糖药联合方案的特点，并根据不同患者特征提供了具体的适用人群建议。

1：以二甲双胍为基础的联合方案

二甲双胍仍然是T2DM治疗的基础药物，在没有SGLT2i或GLP-1RA心肾保护强适应证的情况下，通常选择以二甲双胍为基础的联合治疗（Ⅰ级推荐）。二甲双胍通过改善胰岛素敏感性，减少肝糖输出和肠道对葡萄糖的吸收，增加外周组织对葡萄糖的摄取，抑制脂肪分解等多种途径发挥降糖作用。

2：不同联合方案的特点与选择

· 磺脲类（SU）或格列奈类（GLN）：这些药物疗效确切，但可增加低血糖风险和体重，故其与二甲双胍联合治疗适用于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛β细胞功能较好、不伴超重或肥胖的T2DM患者（Ⅱa级推荐）。

1️⃣：α-糖苷酶抑制剂（AGi）：

与二甲双胍联合治疗的疗效确切，可轻度减轻体重，可作为进食碳水化合物为主、餐后血糖控制差的T2DM患者的二联治疗选择之一（Ⅱa级推荐）。

2️⃣：DPP-4抑制剂：

与二甲双胍联合治疗的疗效、安全性及耐受性良好，适用于新诊断T2DM患者的起始联合治疗，尤其是老年、低血糖风险高或高剂量二甲双胍单药治疗胃肠道不良反应明显的患者（Ⅱa级推荐）。DPP-4i通过增加活性肠促胰素（GLP-1、GIP）水平，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

3️⃣： SGLT2抑制剂：

可改善包括高血糖在内的多重代谢危险因素，具有心血管和肾脏保护作用，T2DM合并心力衰竭、慢性肾脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病患者的治疗方案中应包含SGLT2i（Ⅰ级推荐）。SGLT2i通过抑制肾脏近端肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿中葡萄糖排出，其降糖作用独立于胰岛素机制之外。

五：二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案的详细推荐

共识特别关注了二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，形成了11条具体的临床应用推荐意见。这一方案通过互补机制覆盖了T2DM的多重病理缺陷，可改善多种代谢指标，适用人群广泛。

1：机制互补与综合获益

这三种药物组合具有多重机制互补的优势：二甲双胍改善胰岛素敏感性和减少肝糖输出；DPP-4i促进胰岛素分泌和抑制胰高血糖素；SGLT2i促进尿糖排泄。这种机制互补使得三联方案能够更全面地覆盖T2DM的多种病理生理缺陷。

研究表明，这一三联方案具有以下综合获益：

1️⃣：强效降糖：显著降低HbA1c（研究显示降幅可达1.4%-1.73%），提高血糖达标率

2️⃣：低血糖风险低：不会增加低血糖风险，极少发生严重低血糖

3️⃣：代谢改善：改善多种代谢参数，包括减轻体重、降低血压、减少肝脏和内脏脂肪含量

4️⃣：潜在器官保护：SGLT2i组分带来明确的心血管和肾脏保护获益

5️⃣：改善胰岛功能：通过改善高血糖状态、减轻胰岛β细胞负荷

2：具体推荐意见

共识提出的11条推荐意见覆盖了多种临床场景：

1️⃣： 二联治疗升级：

二甲双胍+DPP-4i或二甲双胍+SGLT2i二联降糖治疗3个月后，HbA1c≥7.0%的T2DM患者应尽早添加第三类药物，即转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案（证据级别：A级；推荐强度：强推荐）。

2️⃣：单药治疗升级：

对于足量二甲双胍单药治疗3个月后，HbA1c≥7.5%的T2DM患者建议添加SGLT2i和DPP-4i（证据级别：A级；推荐强度：推荐）。

3️⃣：新诊断高血糖患者：

对于HbA1c≥9.0%或高于目标值1.5%的新诊断T2DM患者，可考虑初始启用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，以更快速持久地控制血糖（证据级别：A级；推荐强度：推荐）。

4️⃣：中等高血糖新诊断患者：

对于7.5%≤HbA1c<9.0%的新诊断T2DM患者，综合考量有效性、安全性、持久性和降糖外获益后，建议部分患者可初始启动这一三联治疗（证据级别：C级；推荐强度：推荐）。

5️⃣：二甲双胍不耐受患者：

对于高剂量二甲双胍（≥1 500 mg/d）不耐受和（或）HbA1c未达标的T2DM患者，可考虑转换为中低剂量二甲双胍（≤1 000 mg/d）联合DPP-4i和SGLT2i三联方案（证据级别：A级；推荐强度：强推荐）。

6️⃣：胰岛素转换：

对于二甲双胍+胰岛素治疗后HbA1c已达标且胰岛功能尚好的T2DM患者，为保证降糖疗效并减少低血糖风险和（或）改善体重管理，建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案（证据级别：A级；推荐强度：强推荐）。

7️⃣：磺脲类药物转换：

对于使用二甲双胍+磺脲类药物的老年或合并超重/肥胖的T2DM患者，为减少低血糖风险和（或）改善体重管理，建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案（证据级别：A级；推荐强度：强推荐）。

8️⃣：GLP-1RA转换：

对于二甲双胍+GLP-1RA治疗后HbA1c已达标且不合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的T2DM患者，如存在不耐受或为简化治疗方式，可考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服药物三联方案（证据级别：A级；推荐强度：强推荐）。

9️⃣：其他三联方案转换：

已使用其他三联方案的T2DM患者，因改善血糖控制、心肾获益、降低低血糖风险或减重需求，酌情考虑更换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案（证据级别：C级；推荐强度：强推荐）。

：胰岛素强化治疗后转换：

住院高血糖患者完成短期胰岛素强化治疗后需接受院外降糖治疗时，若病程短、BMI高且胰岛功能尚好，可酌情考虑转换为这一三联方案（证据级别：E级；推荐强度：强推荐）。

1️⃣1️⃣： 固定复方制剂应用：

固定剂量复方（FDC）制剂可以简化治疗方案并提高治疗依从性。使用这一三联方案时，推荐选用FDC制剂组合形式（证据级别：A级；推荐强度：强推荐）。

表：二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案在不同场景的推荐强度

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六：固定剂量复方制剂（FDC）的临床应用建议

共识特别强调了固定剂量复方制剂（FDC）在简化治疗、提高依从性方面的重要价值。FDC制剂将两种或三种降糖药物组合在同一剂型中，减少了患者每日需要服用的药片数量。

1️⃣：FDC制剂的价值

使用FDC制剂的主要优势包括：

· 简化治疗方案：减少服药次数和药片数量

· 提高依从性：降低漏服、错服的概率

· 改善长期疗效：依从性提高有助于血糖长期稳定控制

· 可能降低医疗成本：减少因治疗失败导致的额外医疗支出

2️⃣：FDC制剂的类型与使用1️⃣：共识推荐，使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案时，可选用以下FDC制剂组合形式：

· 二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂

· 二甲双胍+DPP-4i二联FDC制剂联合SGLT2i

· 二甲双胍+SGLT2i二联FDC制剂联合DPP-4i

2️⃣：共识建议，FDC可用于：

①单药治疗经过充分的剂量调整之后血糖控制仍无法达标的T2DM患者；

②HbA1c较高需要起始联合治疗的新诊断T2DM患者；

③正在服用二甲双胍和其他OAD自由联合治疗但有简化治疗方案需求的T2DM患者（Ⅱa级推荐）。

七： 特殊人群的用药注意事项

共识针对特殊人群的使用注意事项提供了详细指导，帮助临床医生平衡获益与风险。

1️⃣：肝肾功能不全患者

①：肾功能不全：治疗前应先评估肾功能，肾功能正常患者每年至少监测1次肾功能，肾功能下降并趋于中度肾功能不全时，建议每年监测2-4次肾功能。在eGFR<45 ml/min/1.73m²的患者中，SGLT2i的降糖效果显著减弱，不常规推荐用于改善血糖控制（Ⅲ级推荐）。但从器官保护的角度，对于eGFR≥20 ml/min/1.73m²的患者，建议其治疗方案中仍保留SGLT2i（Ⅱa级推荐）。

②：肝功能受损：血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。国内已上市二甲双胍或其与SGLT2i的FDC说明书多建议避免用于有肝病/肝损伤临床或实验室证据的患者。

2️⃣：老年患者

老年T2DM患者建议优选二甲双胍、DPP4i、SGLT2i、GLP-1RA或以此为基础的联合治疗方案，以减少低血糖发生风险（Ⅱa级推荐）。不建议单纯基于年龄调整二甲双胍和SGLT2i的剂量，但已出现肾功能减退的老年患者，需要加强定期监测肾功能（3-6个月检查1次）。

3️⃣：心血管风险患者

TZD和沙格列汀的使用与心力衰竭风险增加相关，有心力衰竭病史或心力衰竭诱发因素的患者慎用。TZD使用与骨折风险增加相关，骨质疏松患者应避免使用。

4️⃣：其他注意事项

①：低血糖风险：当联合治疗方案中包含磺脲类药物时，低血糖风险增加，老年、肝肾功能不全的T2DM患者慎用（Ⅲ级推荐）。

②：泌尿生殖系感染：当联合治疗方案中包含SGLT2i时，泌尿生殖系感染风险增加，患者应注意个人外阴部卫生，适当增加饮水量（Ⅱa级推荐）。

③：造影检查：接受影像学检查需要血管内注射含碘对比剂的患者，检查前必须停止服用二甲双胍或其与SGLT2i的FDC，检查完成至少48小时后且经再次检测肾功能稳定的情况下可以恢复用药。

表：特殊人群用药注意事项摘要

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八：临床实践总结与未来展望

《成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）》为临床医生提供了全面而实用的指导，反映了当前T2DM治疗的最新理念和证据。共识强调早期联合、机制互补、个体化治疗和简化方案的重要性，特别是对于二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案的应用提供了详细推荐。

未来研究需进一步探索这一三联方案的长期心肾结局、精准适用人群特征（如生物标志物指导）、对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/代谢相关脂肪性肝病、认知功能等新兴领域的影响，以及基于中国人群的药物经济学评价。随着更多循证证据的积累和新型药物的研发，T2DM的联合治疗策略将继续演进，为患者提供更加个性化、有效的治疗选择。

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